COVID-19 associata alla gravidanza: dati e raccomandazioni

La pandemia causata da SARS-CoV2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) ha esposto le popolazioni vulnerabili a una crisi sanitaria globale senza precedenti. Le conoscenze acquisite da precedenti focolai di Coronavirus umano, in particolare SARS-CoV (Severe acute respiratory syndrome coronavirus) e MERS-CoV (Middle East respiratory syndrome coronavirus), suggeriscono che le donne in gravidanza e i loro feti siano soggetti particolarmente a rischio^1,2.

I cambiamenti fisiologici che si verificano durante la gravidanza, come per esempio le alterazioni dell'immunità cellulare mediata, rendono la madre più vulnerabile alle infezioni gravi³. Cambiamenti anatomici come l’aumento del diametro trasversale della gabbia toracica, del volume polmonare e del livello del diaframma, così come  la vasodilatazione, diminuiscono la tolleranza materna all'ipossia e possono portare a edema della mucosa e aumento delle secrezioni del tratto respiratorio superiore ⁴.

Per quanto riguarda il feto e il neonato, l'immaturità del sistema immunitario innato e adattivo li rende altamente suscettibili alle infezioni⁵. La disregolazione di fattori come le citochine e la cascata del complemento possono avere conseguenze deleterie sullo sviluppo e sulla funzione del cervello. Tuttavia, nonostante COVID-19 sia nota per causare gravi complicazioni respiratorie potenzialmente letali negli adulti, in particolare negli immunocompromessi, non ci sono dati comparativi per determinare se la gravidanza è un fattore di rischio per la polmonite causata da SARS-CoV2⁶.

I lavori presenti in letteratura hanno tutti il limite di essere stati condotti su un piccolo numero di casi; inoltre la maggior parte delle pubblicazioni non ha utilizzato metodologie qualitativamente accettabili o mostrano dei dati un po’ dubbi.

Zaigham et al.⁷ hanno condotto una ricerca bibliografica completa utilizzando diversi browsers come MEDLINE, EMBASE e Google Scholar, relativa all’arco temporale che andava dall’8 dicembre 2019 al 4 aprile 2020.. Il gruppo ha identificato 108 donne in gravidanza affette da COVID-19 che presentavano febbre al momento del ricovero (68%). Tosse secca e persistente (34%), malessere (13%) e dispnea (12%) sono sintomi descritti meno comunemente. La diarrea è stata identificata solo in sette casi (6%). Solo un neonato su 75 casi testati è risultato positivo per l'infezione da SARS-CoV-2, mentre altri hanno riportato linfocitopenia (carenza di linfociti) transitoria e test di funzionalità epatica squilibrati o coagulazione intravascolare disseminata. Solo un neonato ha mostrato una rRT-PCR positiva 36 ore dopo la nascita, nonostante fosse stato isolato dalla madre. Questi risultati non possono escludere che il feto e il neonato rispondano, spesso subclinicamente, all'infezione della madre e quindi non si può escludere la trasmissione verticale materno-fetale.

In risposta alle dichiarazioni dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e alle preoccupazioni internazionali riguardanti l'epidemia di coronavirus 2019 (COVID-19), la FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) ha pubblicato delle linee guida⁸ per la gestione delle donne in gravidanza affette da COVID19 riassunte in quattro parti:

(1) cure prenatali ambulatoriali nelle cliniche ambulatoriali;

(2) gestione nel contesto del triage ostetrico;

(3) gestione intra-partum;

(4) gestione post-partum e cure neonatali.

Sono state raccolte anche indicazioni sul trattamento medico delle donne in gravidanza con infezione da COVID-19.

Le raccomandazioni raccolte devono essere considerate suggerimenti e potrebbe essere necessario adeguarle all'interno di ciascun centro medico sulla base delle linee guida nazionali locali (se disponibili), bisogni, risorse e limitazioni.

1. Cure ambulatoriali prenatali

Le visite ambulatoriali prenatali devono sicuramente garantire il minimo rischio di trasmissione tra donne in gravidanza, operatori sanitari e altri pazienti in ospedale, ricorrendo alle dovute precauzioni - prime fra tutte l’utilizzo dei dispositivi di protezione individuale (DPI).

Per garantire la sicurezza di tutti, è opportuno che tutte le donne che devono recarsi in ambulatorio siano contattate prima della visita e invitate ad andare in clinica senza accompagnatore. In ambulatorio deve essere effettuato uno screening per valutare eventuale esposizione al virus e potenziali sintomi d’infezione. In caso di screening positivo, devono scattare i protocolli d’emergenza e la visita dovrebbe essere rinviata di 14 giorni, a meno che non sia urgente per motivi materni e/o fetali. Nel frattempo, è necessario accertare la diagnosi di COVID-19.

Dopo la diagnosi, se l’infezione COVID-19 è lieve è preferibile ridurre il numero di visite cliniche, sostituendole con monitoraggio a distanza tramite telefonate o videochiamate durante le quali può essere consigliato di controllare la pressione sanguigna. Il monitoraggio deve essere ovviamente rivolto sia alla gravidanza sia all’infezione COVID-19.

Particolare attenzione, però, dovrebbe essere prestata alle donne con comorbidità, soprattutto iperglicemia e ipertensione che sono fattori di rischio noti per il peggioramento del quadro clinico di COVID-19. In questi casi, infatti, si può rendere necessario il ricovero se le condizioni peggiorano.

Sebbene al momento non vi siano prove che l'infezione da COVID-19 sia associata a complicanze del feto o della placenta, fino a quando non saranno disponibili ulteriori dati si consiglia un monitoraggio fetale più attento (tramite ecografia) nelle donne con confermata COVID-19.

2. Presentazione al triage

Quando una paziente si presenta al triage ostetrico o al pronto soccorso per motivi respiratori o ostetrici, deve essere sottoposta a screening che valuti il rischio di esposizione al virus e l’eventuale presenza di sintomi della COVID-19. In caso di screening positivo, la paziente deve essere invitata a indossare la mascherina, posta in isolamento e l’equipe sanitaria dovrebbe prendere le necessarie precauzioni.

Le donne con sintomi lievi e senza fattori di rischio per malattie gravi possono essere dimesse dopo essere state avvisate di monitorare l’eventuale peggioramento della sintomatologia. Le donne con sintomi moderati o gravi, o anche lievi ma con comorbidità, devono sottoporsi a una valutazione più dettagliata. Le decisioni in merito alla gestione di questi casi dovrebbero essere personalizzate in base ai sintomi, ai fattori di rischio e ai risultati della valutazione.

3. Gestione intrapartum e postpartum

Per casi sospetti/probabili/confermati di infezione da COVID-19, il parto dovrebbe idealmente essere condotto in una stanza di isolamento a pressione negativa. Il numero di membri dello staff che si prendono cura della paziente dovrebbe essere il più basso possibile.

I tempi e le modalità del parto dovrebbero essere personalizzati, dipendendo principalmente dallo stato clinico della paziente, dall'età gestazionale e dalle condizioni fetali. Il parto vaginale non è controindicato nei pazienti con COVID-19 sospetti/probabili/confermati.

È possibile richiedere un’assistenza strumentale nella fase espulsiva del parto qualora la funzionalità respiratoria della partoriente sia diminuita. Il parto dovrebbe essere accelerato quando si presentano evidenze di sofferenza fetale, scarsa progressione del travaglio e/o peggioramento delle condizioni materne.

Lo shock settico, l'insufficienza acuta di un organo o la sofferenza fetale sono indicazioni al parto cesareo di emergenza. Per la protezione dell'équipe medica, dovrebbe essere evitato l'uso di piscine per il parto in ospedale, poiché è provata la presenza del virus nelle feci e per l’impossibilità per gli operatori sanitari di utilizzare dispositivi di protezione individuale (DPI) adeguati a proteggersi dal contagio.

Sia l'anestesia locale che l'anestesia generale possono essere prese in considerazione, a seconda delle condizioni cliniche della paziente. L'anestesia locale è preferibile dato il maggior rischio di contagio per il personale in caso di procedure di anestesia generale che inducono la produzione di aerosol (ad esempio l'intubazione). Questo è il motivo per cui la maggior parte delle unità in tutto il mondo sta cercando di evitare il parto cesareo in anestesia generale dove possibile.

Gli embrioni e/o i feti abortiti e la placenta di donne in gravidanza con infezione da COVID-19 devono essere trattati come tessuti infettivi e smaltiti in modo appropriato; se possibile, devono essere eseguiti test di questi tessuti per SARS-CoV2 mediante rRT-PCR.

4. Cure neonatali in donne con infezione COVID-19 sospetta o confermata

Per quanto riguarda la gestione neonatale di casi sospetti, probabili e confermati di infezione materna da COVID-19, il neonato deve essere trasferito nell'area di rianimazione per essere valutato dal team pediatrico. Non ci sono prove sufficienti del fatto che un taglio ritardato del cordone aumenti il rischio di infezione per il neonato attraverso il contatto diretto, ma per il principio di precauzione è opportuno che i medici delle unità in cui si raccomanda il taglio ritardato del cordone valutino attentamente se continuare questa pratica piuttosto che optare per un taglio più rapido. Le precauzioni di contatto e l'uso dei DPI devono essere mantenute durante il periodo postpartum, fino a quando la madre risulta negativa per COVID-19. Al momento non ci sono prove sufficienti sulla sicurezza dell'allattamento al seno e sulla necessità della separazione madre/bambino. Se la madre è gravemente ammalata, l’opzione migliore sembra essere la separazione con tentativi di tirare il latte materno per mantenere la produzione di latte. Ci dovrebbe essere un tiralatte dedicato, accuratamente lavato dopo ciascun pompaggio. Se la paziente è asintomatica o con infezione lieve, l'allattamento al seno e la co-localizzazione (chiamata anche rooming-in) possono essere considerati dalla madre in coordinamento con gli operatori sanitari, o possono essere necessari se le limitazioni della struttura impediscono la separazione madre/bambino. Poiché la preoccupazione principale è che il virus possa essere trasmesso da goccioline respiratorie, piuttosto che dal latte materno, le madri che allattano dovrebbero assicurarsi di lavarsi le mani e indossare una maschera chirurgica a tre strati prima di toccare il bambino. Durante il room-in, la culla del bambino deve essere tenuta ad almeno 2 metri dal letto della madre e può essere utilizzata una barriera fisica come una tenda. In alternativa, si potrebbe chiedere alla madre di tirarsi il latte mentre qualcun altro nutre il bambino. La maggior parte delle visite postpartum può essere condotta in remoto purché la paziente non abbia preoccupazioni specifiche che richiedono un esame di persona. Alcuni tipi di preoccupazioni (riguardanti per esempio il seno e/ o le cicatrici addominali) possono essere valutate anche solo attraverso video o foto. La riduzione del numero di visite può essere utile anche in caso di carenza di operatori sanitari in quanto è possibile che una parte considerevole degli operatori sanitari debba essere isolata a causa di un'esposizione inattesa a COVID-19.

Aspetti psicologici

Le donne in gravidanza, in generale, hanno un rischio maggiore di ansia e depressione. Questa evidenza pone un tema di salute molto rilevante soprattutto durante un’epidemia. Infatti,  i timori legati alla sospetta/probabile/confermata infezione da COVID-19, possono indurre la presentazione di vari gradi di sintomi psichiatrici dannosi per la salute della madre e del feto⁹. Inoltre, è da considerare anche che la separazione madre/bambino obbligata può rallentare l’instaurazione del legame precoce e ritarda sicuramente l’inizio dell’allattamento al seno (anch’esso una pratica importante nella relazione madre/neonato).  Questi fattori sono inevitabilmente causa di ulteriore stress per le madri nel periodo post-partum. Gli operatori sanitari dovrebbero, perciò, prestare attenzione alla salute mentale delle partorienti, valutandone attentamente i ritmi sonno/veglia, le ragioni di ansia e depressione ed essere tempestivi nel rilevare eventuale ideazione suicidaria. Il supporto psicologico e il consulto psichiatrico, soprattutto perinatale, appaiono quanto mai importanti in questo momento storico.

Attualmente queste sono le informazioni disponibili in merito alla COVID-19 associata alla gravidanza ma sicuramente col passare delle settimane, saranno disponibili ulteriori dati che potrebbero portare a cambiamenti nelle attuali conoscenze e raccomandazioni.

BIBLIOGRAFIA

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3.          Goodnight WH, Soper DE. Pneumonia in pregnancy. Crit Care Med. 2005;33(10 Suppl):S390-7. doi:10.1097/01.ccm.0000182483.24836.66

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6.          Mimouni F, Lakshminrusimha S, Mendlovic J, Pearlman SA, Raju T, Gallagher PG. Perinatal aspects on the covid-19 pandemic : a practical resource for perinatal – neonatal specialists. J Perinatol. 2020. doi:10.1038/s41372-020-0665-6

7.          Zaigham M, Andersson O, Zaigham M. Maternal and Perinatal Outcomes with COVID-19: a systematic review of 108 pregnancies. :0-3. doi:10.1111/aogs.13867

8.          Poon LC, Yang H, Kapur A, et al. Global interim guidance on coronavirus disease 2019 (COVID-19) during pregnancy and puerperium from FIGO and allied partners: Information for healthcare professionals. 2019. doi:10.1002/ijgo.13156

9.          Dørheim SK, Bjorvatn B, Eberhard-Gran M. Insomnia and depressive symptoms in late pregnancy: a population-based study. Behav Sleep Med. 2012;10(3):152-166. doi:10.1080/15402002.2012.660588